引言
病历是医疗工作中的重要文件，记录了患者的病情、诊断和治疗过程。规范的病历书写对于提高医疗服务质量、保障患者权益具有重要意义。本文将介绍病历书写的基本格式，并提供一个范例供参考。
一、病历书写格式
1. 基本信息栏
- 患者姓名：性别、年龄、身份证号等。
- 主诉：简要描述患者就诊的主要原因。
- 现病史：详细记录患者本次发病的时间、地点、经过以及症状表现。
- 既往史：包括患者过去的健康状况、手术史、过敏史等。
- 个人史：如生活习惯、职业特点等可能影响健康的因素。
- 体格检查结果：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸频率、血压）和其他相关检查数据。
- 辅助检查结果：实验室测试或其他医学影像资料的结果。
- 初步诊断：根据上述信息作出的临床判断。
- 治疗方案：包括药物治疗方案及其他非药物疗法。
- 医师签名：负责该份病历书写的医生名字及其职务或职称。
2. 注意事项
- 使用专业术语准确无误地表达病情变化。
- 语言简洁明了，避免冗长复杂的叙述。
- 确保所有内容真实可靠，不得随意编造或者篡改事实。
- 注意保护患者隐私，在不影响诊疗活动的前提下尽量减少敏感信息公开范围。
二、病历书写范文示例
【基本信息】
- 姓名：张三；性别：男；年龄：45岁；身份证号码：略
- 主诉：突发胸痛3小时伴呼吸困难。
【现病史】 患者于今晨6时左右无明显诱因下突然出现胸前区剧烈疼痛，并向左侧肩背部放射。疼痛性质为压榨样，持续不缓解，伴有明显出汗及濒死感。家属紧急拨打120送至我院急诊科就诊。
【既往史】 高血压病史10余年，平时服用降压药控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史；无吸烟饮酒习惯；家族中未发现类似疾病遗传倾向。
【体格检查】 T: 36.8°C, P: 98次/分, R: 20次/分, BP: 150/90mmHg。一般情况尚可，神志清楚合作，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率稍快但律齐，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音；腹部平软无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大；四肢肌力肌张力正常，双侧巴氏征阴性。
【辅助检查】 心电图显示窦性心动过速，ST段抬高V1-V4导联；心肌酶谱CK-MB升高提示可能存在急性心肌梗死。
【初步诊断】
- 冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁ST段抬高型心肌梗塞)
- 原发性高血压病3级（极高危）
【治疗计划】
- 立即给予吸氧支持治疗并监测生命体征变化；
- 静脉注射硝酸甘油缓解心绞痛症状；
- 准备进行冠脉造影术以进一步明确诊断并考虑介入治疗措施；
- 同时开具阿司匹林肠溶片口服预防血栓形成。
【医师签名】 李四（主治医师）
通过上述案例可以看出，一份完整的病历不仅需要涵盖患者的详细信息和整个就医过程中的关键节点，还要体现出医生的专业水平和对病人负责任的态度。希望每位医护人员都能够严格按照标准操作规程来撰写每一份病历，共同促进我国医疗卫生事业的发展进步。