背景介绍

在临床护理工作中，个案病例的记录和分析是提升护理质量的重要环节。本文将通过一个具体的护理个案病例范文，展示护理人员如何进行详细的病情评估、制定护理计划并实施有效的护理措施。

个案病例描述

患者基本信息

  • 姓名：张某某
  • 性别：女性
  • 年龄：65岁
  • 住院号：123456
  • 入院日期：2023年10月1日
  • 主诉：突发胸痛伴呼吸困难

病史摘要

患者既往有高血压病史10年，糖尿病5年，长期服用降压药和降糖药物治疗，但血糖控制不佳。此次因突发胸痛伴呼吸困难来院就诊。

体格检查

  • T（体温）：36.8℃
  • P（脉搏）：120次/分
  • R（呼吸）：30次/分
  • BP（血压）：180/110 mmHg
  • 神志：清醒
  • 心音：心率快，律齐，未闻及杂音
  • 肺部：双肺可闻及湿啰音
  • 腹部：无压痛，肝脾肋下未触及
  • 四肢：无水肿

辅助检查

  • 血常规：WBC 12.0×10^9/L，N 80%
  • 心电图：显示急性心肌梗死改变
  • 胸部X线片：双肺纹理增多，提示肺水肿
  • 心肌酶谱：肌钙蛋白I显著升高

初步诊断

急性心肌梗死合并急性左心衰竭

护理问题及护理目标

护理问题

  1. 胸痛
  2. 呼吸困难
  3. 血压高
  4. 血糖控制不佳
  5. 潜在的并发症：心律失常、心源性休克

护理目标

  1. 缓解患者胸痛症状
  2. 改善患者的呼吸困难
  3. 控制血压在正常范围
  4. 稳定血糖水平
  5. 预防并发症的发生

护理计划及实施

护理措施

  1. 胸痛管理：遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服，每5分钟监测一次血压和心率，必要时调整药物剂量。保持病房安静，减少外界刺激。

  2. 呼吸困难管理：给予氧气吸入，流量为6-8L/min，观察患者的呼吸频率和深度。协助患者采取半卧位，以减轻呼吸困难。

  3. 血压控制：遵医嘱给予静脉滴注硝普钠，严格控制输入速度，每30分钟测量一次血压，并记录。

  4. 血糖监测与控制：定时监测血糖水平，根据医生指示调整胰岛素剂量。教育患者合理饮食，避免高糖食物。

  5. 并发症预防：密切观察患者的心电图变化，警惕心律失常的发生。准备好急救设备如除颤器，以备不时之需。

护理评价

通过上述护理措施的实施，患者在入院后第2天胸痛明显缓解，呼吸困难得到改善，血压控制在130/85 mmHg左右，血糖水平也趋于稳定。未出现严重的并发症。

结论

本案例展示了护理人员在急性心肌梗死患者的护理过程中的关键作用。通过详细的病情评估、科学合理的护理计划以及细致的护理措施实施，可以有效地缓解患者的症状，提高治疗效果，降低并发症的发生风险。护理个案病例的记录和分析不仅有助于总结经验教训，还能为后续的护理工作提供宝贵的参考依据。