在职场中，工伤事故时有发生，给员工和企业带来了不少困扰。当双方因工伤赔偿问题无法达成一致时，往往需要借助劳动人事争议仲裁来解决争端。下面是一个关于工伤劳动人事争议仲裁申请书的范文，希望能为大家提供一些参考。
一、申请人基本信息
姓名：XXX 性别：男/女 身份证号：XXX-XXXX-XXXX 住址：XXX市XXX区XXX街道XXX号 联系方式：XXXXXXXXXXX
二、被申请人基本信息
公司名称：XXX有限公司 地址：XXX市XXX区XXX路XXX号 法定代表人：XXX 联系电话：XXXXXXXXX
三、仲裁请求
- 要求确认工伤事实：申请认定申请人在工作时间和工作场所内发生的事故为工伤。
- 支付医疗费用：请求被申请人支付申请人自事故发生之日起至今的所有医疗费用，共计人民币XXXX元。
- 支付停工留薪期工资：根据《工伤保险条例》规定，要求支付停工留薪期间的工资差额，共计人民币XXXX元。
- 支付一次性伤残补助金：若经鉴定构成伤残等级，则按照相关标准计算并支付一次性伤残补助金。
- 其他合理诉求：（根据实际情况填写）
四、事实与理由
1. 工伤发生经过
- 简要描述工伤发生的时间、地点、原因及结果，并提供相关证据支持。
- 例如：“2023年3月5日上午9点30分左右，我在操作机器时不慎被卷入其中，导致右手严重受伤…”
2. 已采取的措施
- 说明自己已经尝试通过何种方式解决问题但未能成功。
- “事后，我多次向单位报告此事并寻求帮助，但对方拒绝承认该事件属于工伤范畴，也不愿意承担任何责任。”
3. 法律依据
- 引用相关法律法规条文作为支撑材料。
- “根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十二条之《工伤保险条例》第十四条的规定…”
4. 具体诉求
- 再次明确自己的各项具体要求及其合理性。
- “鉴于上述情况，特此向贵机构提出如下申请…请依法予以裁决。”
附件清单
- 医疗诊断证明书
- 住院病历
- 费用票据
- 证人证言
- 其他相关证明材料
本申请书旨在保护劳动者合法权益不受侵害，同时也希望用人单位能够正视问题所在，积极配合调查处理。如果您遇到类似问题且不知如何下手，可以参考这篇范文来撰写自己的申请材料。当然，在实际操作过程中还需结合自身实际情况进行调整和完善。