尊敬的仲裁委员会：
我谨向贵委会提交本份申请，以寻求工伤认定及相应赔偿事宜。本人姓名为XXX，身份证号XXXXXXXXXXXX，系XX公司（以下简称“用人单位”）的员工，担任XX职务。现就我在工作期间遭遇的工伤一事，提出如下申请和陈述：
一、工伤事实经过
20XX年X月X日，在工作时间和工作场所内，因操作机械时不慎被夹伤右手中指，经诊断为骨折，需进行手术治疗并进行康复训练。事发后立即通知了用人单位，并进行了紧急处理。事后，我前往XX医院接受治疗，并住院14天。出院后，根据医生建议在家休养两个月。
二、已采取的措施
- 及时就医：事发当日即前往XX医院就诊，并办理了入院手续。
- 报告单位：第一时间将事故情况告知了所在部门领导及人事部门。
- 保存证据：收集并保存了相关医疗记录、费用单据等材料作为佐证。
- 沟通协商：多次尝试与用人单位沟通解决赔偿问题，但未能达成一致意见。
三、请求事项
基于上述事实，依据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律规定，特向贵委会提出以下诉求：
- 确认此次伤害属于工伤范畴；
- 要求用人单位支付医疗费用共计人民币XXXX元；
- 要求给予停工留薪期间的生活补助，标准按本人月工资计算，共XX个月；
- 如构成伤残等级，则应按照国家有关规定享受一次性伤残补助金；
- 其他合理损失补偿。
四、附件清单
- 个人身份证复印件一份
- 劳动合同复印件一份
- 医疗机构出具的诊断证明书原件及复印件各一份
- 住院病历首页及出院小结原件及复印件各一份
- 医疗费用票据原件及复印件各一份
- 与用人单位之间的沟通记录截图打印件若干份
此致 敬礼！
申请人签名：_______________ 日期：__年月__日
这只是一个示例模板，具体内容需要根据实际情况调整补充。希望这份范文能够帮助到有需要的朋友，在面对类似问题时能够更加从容地应对。