在职场中,员工因工作而受伤是难以避免的事情。当发生工伤事故时,了解如何撰写一份合格的工伤仲裁申请书显得尤为重要。本文将提供多个工伤仲裁申请书的模板,以帮助广大劳动者在需要时能够依法维权。

一. 工伤仲裁申请书基本格式

一份标准的工伤仲裁申请书应包括以下几个部分:标题、申请人及被申请人信息、请求事项、事实与理由、证据清单及附证材料等。以下是一个基本的模板示例:

工伤仲裁申请书

申请人信息

  • 姓名:XXX
  • 性别:男/女
  • 年龄:XX岁
  • 身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXX
  • 联系方式:XXXXXXXXXX
  • 工作单位:XXX公司
  • 职位:XX职位

被申请人信息

  • 名称:XXX公司
  • 地址:XXX市XXX区XXX路XXX号
  • 法定代表人:XXX
  • 联系方式:XXXXXXXXXX

请求事项

  1. 请求确认申请人所受伤害为工伤;
  2. 要求被申请人支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、停工留薪期工资、一次性伤残补助金(具体金额根据伤残等级确定)等费用;
  3. 其他相关合理费用。

事实与理由

申请人于XXXX年XX月XX日在工作时不慎受伤,经医院诊断为【具体伤情】,需要长期治疗和休养。根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律规定,申请人认为此次伤害属于工伤范围,特向贵单位提出上述请求。

证据清单

  1. 《工伤认定决定书》复印件;
  2. 医疗诊断证明及住院病历;
  3. 医疗费用发票原件;
  4. 其他相关证明材料。

附证材料

(此处列出所有提交的证据材料)


二. 不同情况下的工伤仲裁申请书实例

1. 未缴纳社会保险情况下的申请

如果用人单位没有为员工购买社会保险,那么员工在申请工伤赔偿时可能会遇到一些困难。在这种情况下,可以这样写:

工伤仲裁申请书

申请人信息

  • 姓名:张三
  • … [省略] …

被申请人信息

  • 名称:ABC有限公司
  • … [省略] …

请求事项

… [同上] …

事实与理由

申请人于XXXX年XX月XX日在工作中受到严重伤害,但由于被申请人未按国家规定为申请人缴纳社会保险,导致申请人无法获得应有的保障。鉴于此情况,特向劳动争议仲裁委员会提出上述请求,并请求依法裁决被申请人承担相应责任。

证据清单

… [同上] …


2. 因第三方责任导致的工伤申请

有时候,工伤的发生可能涉及到第三方的责任。例如,员工在执行工作任务过程中遭遇交通事故。这种情况下的申请书可以这样写:

工伤仲裁申请书

申请人信息

  • … [同上] …

被申请人信息

  • … [同上] …

请求事项

… [同上] …

事实与理由

申请人于XXXX年XX月XX日,在执行工作任务期间,因某第三方车辆违章行驶而遭受重伤。事后经公安机关调查处理,并出具了《道路交通事故认定书》。根据相关法律法规,申请人认为此次事故虽由第三方造成,但仍然应当按照工伤对待。因此,向劳动争议仲裁委员会提出以上请求。

证据清单

… [同上] …


通过上述几个实例可以看出,不同类型的工伤案件其申请书的内容会有所差异。希望这些模板能够帮助大家更好地准备自己的工伤仲裁申请材料。当然,在实际操作过程中还需要结合具体情况进行调整和完善。