申请人基本信息
- 姓名：王五
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx
- 住址：xxxxxxx
- 联系方式：xxxxx
被申请人基本信息
- 公司名称：XXX有限公司
- 法定代表人：李四
- 公司地址：xxxxxxx
- 联系方式：xxxxx
申请事项
请求贵仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人因工伤事故导致的医疗费用、停工留薪期间的工资、一次性伤残补助等费用。具体金额及项目如下：
- 医疗费用：共计人民币20,000元；
- 停工留薪期工资：自2023年3月1日至2023年6月30日，总计4个月，每月工资为8,000元，合计32,000元；
- 一次性伤残补助金：根据国家相关法律规定，计算标准为本人月平均工资的27个月，即8,000元×27个月=216,000元；
- 精神损害抚慰金：鉴于此次工伤给申请人带来的身心痛苦，请求赔偿人民币5,000元；
- 交通费与误工损失补偿：往返医院治疗产生的交通费用约500元，以及因就医导致的其他直接经济损失共计1,000元；
- 以上各项合计：274,500元。
事实和理由
一、事故发生经过
2023年2月28日下午14时许，在位于XX省XX市XX区XX路XX号的XXX有限公司车间内进行日常生产作业时，由于机械设备出现故障未及时得到维修处理，导致正在操作该设备的申请人不慎受伤。经送至XX医院急诊科救治后确诊为左手腕骨折伴神经损伤。
二、已采取的措施
事件发生后，申请人立即向公司报告了情况，并按照公司规定流程完成了初步的工伤认定手续。同时，积极配合医生治疗方案，目前正处于康复阶段。尽管如此，但因伤势较重仍需进一步观察和治疗。
三、双方协商无果
事后虽多次尝试与用人单位沟通解决争议，希望对方能够按照《工伤保险条例》等相关法律法规给予合理补偿，但遗憾的是至今未能达成一致意见。基于上述原因特此提出劳动仲裁申请，恳请贵委依法审理并支持我方诉求。
此致
XX市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：王五 日期：2023年7月5日
注：以上内容仅供参考，请根据实际情况调整填写相关信息。建议在提交正式文档前咨询专业律师以确保材料准确无误。