申请人信息:

姓名:张三 性别:男 年龄:40岁 职业:机械工程师 公司名称:ABC制造有限公司 工作地点:北京市朝阳区 身份证号:123456789012345678 联系电话:13812345678

被申请单位信息:

单位名称:ABC制造有限公司 地址:北京市朝阳区XXX路XXX号 法定代表人:李四 联系电话:010-12345678

工伤事故简述:

202X年X月X日,我在ABC制造有限公司的生产车间操作机器时,因设备故障导致右手严重受伤。事故发生后,我立即被送往医院接受治疗,诊断为右手骨折并需要手术治疗及后续康复。

工伤认定情况:

经北京市朝阳区人力资源和社会保障局认定,此次事故属于工伤范畴。工伤认定书编号为:京朝阳工伤认字[202X]第0001号。

医疗费用及损失:

截至目前,我已支付医疗费用共计人民币10万元,预计后续还需康复费用约5万元。此外,由于伤势导致我无法正常工作,造成了一定的误工收入损失。

赔偿请求:

根据《工伤保险条例》及相关法律法规,我特向贵单位提出以下赔偿要求:

  1. 医疗费、住院费、手术费等直接医疗费用全额报销;
  2. 一次性伤残补助金;
  3. 后续康复治疗费用;
  4. 误工期间的工资补偿;
  5. 精神损害赔偿金(如有)。

法律依据:

本申请基于《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》以及《工伤保险条例》的规定,依法维护劳动者的合法权益。

附件:

  1. 工伤认定书复印件;
  2. 医疗诊断证明及费用清单;
  3. 误工证明及相关工资单;
  4. 其他相关证明材料。

结语:

望贵单位能够重视此事,按照法律规定及时处理我的工伤赔偿事宜。若贵单位不同意协商解决或未能在法定期限内给予答复,我将依法提起劳动仲裁,以维护自身合法权益。

申请人签名:

张三 日期:202X年X月X日


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