申请人信息:
姓名:张三 性别:男 年龄:40岁 职业:机械工程师 公司名称:ABC制造有限公司 工作地点:北京市朝阳区 身份证号:123456789012345678 联系电话:13812345678
被申请单位信息:
单位名称:ABC制造有限公司 地址:北京市朝阳区XXX路XXX号 法定代表人:李四 联系电话:010-12345678
工伤事故简述:
202X年X月X日,我在ABC制造有限公司的生产车间操作机器时,因设备故障导致右手严重受伤。事故发生后,我立即被送往医院接受治疗,诊断为右手骨折并需要手术治疗及后续康复。
工伤认定情况:
经北京市朝阳区人力资源和社会保障局认定,此次事故属于工伤范畴。工伤认定书编号为:京朝阳工伤认字[202X]第0001号。
医疗费用及损失:
截至目前,我已支付医疗费用共计人民币10万元,预计后续还需康复费用约5万元。此外,由于伤势导致我无法正常工作,造成了一定的误工收入损失。
赔偿请求:
根据《工伤保险条例》及相关法律法规,我特向贵单位提出以下赔偿要求:
- 医疗费、住院费、手术费等直接医疗费用全额报销;
- 一次性伤残补助金;
- 后续康复治疗费用;
- 误工期间的工资补偿;
- 精神损害赔偿金(如有)。
法律依据:
本申请基于《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》以及《工伤保险条例》的规定,依法维护劳动者的合法权益。
附件:
- 工伤认定书复印件;
- 医疗诊断证明及费用清单;
- 误工证明及相关工资单;
- 其他相关证明材料。
结语:
望贵单位能够重视此事,按照法律规定及时处理我的工伤赔偿事宜。若贵单位不同意协商解决或未能在法定期限内给予答复,我将依法提起劳动仲裁,以维护自身合法权益。
申请人签名:
张三 日期:202X年X月X日
以上内容仅为示例模板,具体细节应根据实际情况调整。在实际操作中,建议咨询专业律师以确保权益得到充分保护。